Государственного бюджетного учреждения Республики Крым, осуществляющее обучение, "Крымский республиканский центр психолого-педагогического и медико-социального сопровождения"
Центральная психолого-медико-педагогическая комиссия
Карта ребенка, прошедшего обследование
N | Дата обследования | N протокола |
|
1 | Инвалидность | ||
2 | |||
3 | |||
4 | Диспансерный учет | ||
5 | |||
Ф.И.О. __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ | |||
Дата рождения "____" _____________ 20___ г. | |||
Домашний адрес _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ | |||
Сведения о родителях _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ | |||
Контактный телефон ______________________________________ | |||
Анамнез ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ | |||
Диагноз при поступлении (основной) _________________________________________________ ________________________________________________________________________________ | |||
Сопутствующий диагноз ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ | |||
Психический статус ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ | |||
Особенности социально-бытовой адаптации __________________________________________ ________________________________________________________________________________ | |||
Диагноз после обследования _______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ | |||