Центральная психолого-медико-педагогическая | Руководителю_______________________________ |
комиссия Республики Крым | (официальное наименование ПМПК) |
(штамп ПМПК) | ___________________________________________ |
(Ф.И.О. законного представителя (полностью) | |
проживающего (ей) по адресу: | |
___________________________________________ | |
тел._______________________ |
Заявление
Прошу Вас впервые / повторно (нужное подчеркнуть) провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование моего ребенка специалистами ПМПК ________________________________________________________________________________ | |
(Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения, место регистрации ребенка) | |
________________________________________________________________________________ | |
(образовательная организация, класс (группа) | |
Ознакомлен с тем, что в работе ПМПК применяются методики комплексного психолого-медико-педагогического обследования. | |
*С рекомендациями специалистов ______________________________________________ | |
(согласен / не согласен) | |
*Претензий к обследованию ___________________________________________________ | |
(имею / не имею) | |
Дата __________________ | Подпись родителей_____________________ |
* Примечание: заполняется после проведения обследования | |