Об утверждении Порядка организации деятельности Центральной психолого-медико-педагогической комиссии Республики Крым

Название ПМПК _________________________________________________________________

Местоположения (адрес) __________________________________________________________

Телефон ________________________________________________________

Общие сведения о ребенке

1. Ф.И.О. ________________________________________________________________________

2. Дата рождения _________________, полных лет на момент обследования_______________

3. Место проживания______________________________________________________________

4. В каких учреждениях воспитывался, обучался_______________________________________

5. Форма обучения (надомная, очная, очно-заочная, семейная) ___________________________ ________________________________________________________________________________

6. Программа обучения ____________________________________________________________

7. Кем направлен на обследование __________________________________________________

8. Цель обследования_____________________________________________________________

9. Сведения о родителях (лиц их заменяющих)________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

     Основные медицинские выводы

1. Педиатр (развернутые анамнестические данные из истории развития ребенка) ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач ______________

Подпись ___________

Дата ______________

2. Психиатр _____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач ______________

Подпись ___________

Дата ______________

3. Офтальмолог __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач ______________

Подпись ___________

Дата ______________

4. Отоларинголог _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач ______________

Подпись ___________

Дата ______________

5. Невролог _____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач ______________

Подпись ___________

Дата ______________

6. Хирург (по необходимости) ______________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач ______________

Подпись ___________

Дата ______________

7. Медико-генетическая консультация (по необходимости) _____________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач ______________

Подпись ___________

Дата ______________

8. Другие специалисты ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач ______________

Подпись ___________

Дата ______________

Данные логопедического обследования ______________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Логопед ___________

Подпись ___________

Дата ______________

Психологическая характеристика

(адекватность поведения, уровень сформированности познавательной сферы, эмоционально-волевой, особенности формирования личности, особенности социальной адаптации) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Психолог __________

Подпись ___________

Дата ______________

Педагогическая характеристика

(характеристика знаний, умений и навыков, особенности усвоения учебного материала) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Педагог ___________

Подпись ___________

Дата ______________