Об утверждении Порядка организации деятельности Центральной психолого-медико-педагогической комиссии Республики Крым

     Я, _________________________________________________________________________,

Ф.И.О.

проживающий по адресу: _______________________________________________________ _________,

паспорт: N___________ серия _______________, выдан кем _____________________________

_________________________________________________ дата выдачи ___________________,

являясь законным представителем (опекуном) ________________________________________,

     Ф.И.О. ребенка

____________________, дата рождения, на основании п.1. ст.64 Семейного кодекса РФ (п.2 ст. 15 ФЗ от 24 апреля 2008 года N 48-ФЗ "Об опеке и попечительстве"), настоящим даю свое государственному бюджетному образовательному учреждению для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи на обработку персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка (подопечного), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам - министерству образования и науки, медицинским учреждениям, прокуратуре и др.), обезличивание, блокирование, с целью (проведения комплексного психолого-медико-педагогического обследования; определения образовательного маршрута; организации специальных образовательных условий; ведения статистики, другое) _______________________________________________________________.

(нужное подчеркнуть или вписать)

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

- данные свидетельства о рождении, паспорта;

- данные медицинской карты;

- документов об обучении;

- данные характеристики;

- данные заключений специалистов школьного ПМП консилиума;

- адрес проживания, телефон;

- данные врачебных заключений (психиатра, невролога, офтальмолога, сурдолога, ортопеда и др.);

- данные справки об инвалидности;

- данные карты ИПР.

Настоящее согласие действует с момента подписания.

Подпись:______________ / Ф.И.О. законного представителя / опекуна

Дата ________________________