Руководителю Центральной психолого-медико-педагогической комиссии Республики Крым _________________________________ |
Направление на Центральную психолого-медико-педагогическую комиссию
На ЦПМПК направляется __________________________________________________________ | ||
(Ф.И.О. ребенка) | ||
________________________________________________________________________________ | ||
(дата рождения ребенка) | ||
обучающийся / обучающаяся _________________________________________ класса (группы) | ||
(нужное подчеркнуть) | ||
________________________________________________________________________________ | ||
(наименование образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, | ||
________________________________________________________________________________ | ||
медицинской организации, другой организации) | ||
Причина (ы) направления на ЦПМПК ____________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ | ||
Руководитель | ||
организации | ______________________ | ________________________ |
М.П. | подпись | Ф.И.О. |
Исполнитель | _______________________ | |
контактный телефон | _____________________ | |