____________________________________________ | |
(наименование участника государственной системы бесплатной юридической помощи) | |
___________________________________________ | |
(фамилия, имя, отчество гражданина) | |
___________________________________________ ___________________________________________ | |
(название и реквизиты документа, удостоверяющего личность) | |
___________________________________________ ___________________________________________ | |
(место фактического проживания, регистрация по месту жительства) | |
___________________________________________ | |
(номер телефона) | |
Заявление | |
В соответствии с Законом Республики Крым от 01 сентября 2014 года N 59-ЗРК "О бесплатной юридической помощи в Республике Крым" прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде ________________________________________________________ | |
по вопросу (вопросам) ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ | |
Выражаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для получения бесплатной юридической помощи ___________________________________________ | |
(подпись гражданина, представителя) | |
Приложение: (документы, обосновывающие требования гражданина об оказании бесплатной юридической помощи) | |
__________________ | _____________________________________ |
(дата) | (подпись гражданина, представителя) |