Акт обследования материального положения и жилищно-бытовых условий семьи (одиноко проживающего гражданина)
Дата проведения обследования: ______________________________________________ Комиссия в составе: ________________________________________________________ __________________________________________________________________________ провела обследование материально-бытового положения семьи (одиноко проживающего гражданина) _________________________________________________ | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |
по месту жительства (месту пребывания) ______________________________________ | |
1. Сведения о составе семьи: | |||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью) | Степень родства по отношению к заявителю | Место проживания (место пребывания) | Число, месяц, год рождения | Дополнительная информация |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
6 | |||||
7 | |||||
2. Характеристика обследуемого жилья, имущества и подсобного хозяйства: 2.1. Сведения об имуществе, которое находится в собственности, во владении или пользовании семьи | ||||
Жилое помещение, квартира (дом) | Возможность получения дополнительного дохода | |||
Фамилия, имя, отчество владельца | Характеристика жилого помещения, квартиры (дома), площадь | Да | Нет | |
форма собственности или использования: | ||||
количество комнат и степень благоустроенности: | ||||
визуальная оценка санитарного состояния: | ||||
наличие предметов мебели и бытовой техники, их состояние: | ||||
другие характеристики: | ||||
Земельные участки, паи | Возможность получения дополнительного дохода | |||
Фамилия, имя, отчество владельца | Характеристика (площадь, предназначения) | Да | Нет | |
Транспортные средства | Возможность получения дополнительного дохода | |||
Транспортные средства (легковые, грузовые) | Характеристика транспортного средства (легкового, грузового) | Год выпуска | Да | Нет |
2.2. Сведения о подсобном хозяйстве: | ||||
1. Животноводство | Возможность получения дополнительного дохода | |||
Наличие скота и птицы | Количество | Да | Нет | |
овцы | ||||
козы | ||||
корова | ||||
конь | ||||
свиньи | ||||
кролики | ||||
нутрии | ||||
пчелосемьи | ||||
птица (всех видов) | ||||
2. Растениеводство (теплицы) | Возможность получения дополнительного дохода | |||
Наличие теплицы | Характеристика (площадь) | Да | Нет | |
3. Народные промыслы | Возможность получения дополнительного дохода | |||
Вид | Характеристика имеющихся средств для производства | Да | Нет | |
3. Заключение членов комиссии относительно нуждаемости семьи или одиноко проживающего гражданина или возможности нахождения дополнительных источников к существованию __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ |
Члены комиссии (Ф.И.О. и подпись): |