_____________________________________________________________ |
(наименование органа труда и социальной защиты населения) |
Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет |
Гр. ______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ |
Число ___________________ месяц ___________________ год рождения ___________________ |
Паспорт серия _____________ номер __________________ Дата выдачи ___________________ |
Кем выдан _______________________________________________________________________ |
Гражданство: _____________________________________________________________________ |
Адрес места жительства: ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ |
Контактный телефон: ______________________________________________________________ |
Документ, подтверждающий принадлежность к гражданству Российской Федерации ребенка (детей) __________________________________________________________________________ |
Сведения о детях: |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол ребенка | Реквизиты свидетельства о рождении | Дата и место рождения | Гражданство |
Сведения о лишении родительских прав или ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей) ___________________________________________________________________; |
Сведения о нахождении ребенка (детей) на полном государственном обеспечении в соответствующих государственных или муниципальных учреждениях _________________________________________________________________________________; |
Сведения о переданных под опеку (попечительство), а также усыновленных иными лицами ребенка (детей) ___________________________________________________________________; |
Сведения о приобретении ребенком (детьми) дееспособности в полном объеме в соответствии с законодательством Российской Федерации ___________________________________________ _________________________________________________________________________________; |
сведения о ребенке (детях), проживающем с другим родителем (в случае раздельного проживания родителей) ____________________________________________________________; |
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на третьего (или последующих) ребенка до достижения им возраста трех лет на _______________________________________________ _________________________________________________________________________________ |
(указываются фамилия, имя, отчество ребенка и дата рождения) |
1. Других источников дохода у меня (членов моей семьи) не имеется. |
2. Достоверность представленных мной сведений подтверждаю. |
3. Я поставлен (а) в известность о том, что орган труда и социальной защиты населения имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений о составе и доходах семьи. |
4. В случае выявления недостоверных сведений полученную мною сумму ежемесячной денежной выплаты обязуюсь возместить в полном объеме. |
5. Обязуюсь в месячный срок сообщить в орган труда и социальной защиты населения об изменениях в составе семьи, о перемене места и других обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты. |
6. Назначенную сумму денежной выплаты прошу перечислять в кредитную (почтовую) организацию ______________________________________________________________________ |
на счет по вкладу N ________________________________________________________________ |
N отделения почтовой связи ________________________________________________________ |
7. Перечень принятых документов: |
N | Наименование документа | Количество листов |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. |
*В случае отсутствия у лица, имеющего право на получение ежемесячной денежной выплаты, документов, подтверждающих размер доходов семьи за три месяца, предшествующие месяцу обращения, в заявлении о назначении ежемесячной денежной выплаты получатель указывает сведения о том, что он нигде не работал и не работает, не осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию. | |
**Для индивидуального предпринимателя находящегося на системе налогообложения "Единый налог на вмененный доход" в заявлении о назначении ежемесячной денежной выплаты в качестве дохода в месяц указывается размер доходов равный квартальной базе для исчисления единого налога на вмененный доход деленный на три. | |
Подпись заявителя ___________________ | Дата __________ 20___ г. |
Принято ____________ 20___ г. | Регистрационный номер ___________ |
Подпись специалиста управления _______________________ | |
Расписка-уведомление
Заявление и документы |
гр. ______________________________________________________________________________ |
Регистрационный номер заявления | Принял | |
дата приема заявления | подпись специалиста | |