(в ред. Постановлений Совета министров Республики Крым от 21.06.2016 N 268, от 04.04.2017 N 174)
________________________________
(руководителю органа местного
самоуправления муниципального
образования в Республике Крым)
от гражданина(ки)
________________________________
________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить _______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения _________________, место рождения ___________________________
__________________________________________________________________________,
(страна, республика (край, область), город, район, населенный пункт)
документ, удостоверяющий личность: ___________________, серия ____________,
(вид документа)
номер _______________, выдан ______________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
"____" ________________ г., страховой номер индивидуального лицевого счета
в системе обязательного пенсионного страхования __________________________,
ИНН __________________________________________, зарегистрирован(а) по месту
(при наличии)
жительства по адресу:
__________________________________________________________________________,
(полный адрес регистрации по месту жительства)
в список инвалидов, семей, имеющих детей-инвалидов, ветеранов и инвалидов
боевых действий, нуждающихся в получении мер социальной поддержки, путем
предоставления мне