О внесении изменений в постановление Совета министров Республики Крым от 28 апреля 2015 года N 223 (утратило силу на основании постановления Совета министров Республики Крым от 30 октября 2015 года N 682)

N __________

____________________

(дата)

______________________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименование населенного пункта и

______________________________________________________________________________________

улицы, номер дома и квартиры)

Комиссия, утвержденная решением органа местного самоуправления муниципального образования ______________________________________________________________________________________

от "___" ______________ N ______,

в составе председателя

______________________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

членов комиссии

______________________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

______________________________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________________________ _____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

произвела обследование помещения по заявлению __________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес)

_____________________________________________________________________________________

и составила настоящий акт обследования жилого помещения __________________________________

_____________________________________________________________________________________

(адрес жилого помещения)

Краткое описание состояния жилого помещения

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Заключение комиссии по результатам обследования жилого помещения _________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Председатель комиссии

Члены комиссии