(в ред. Постановления Совета министров Республики Крым от 21.10.2015 N 637)
Руководителю органа социальной защиты населения
от ____________________________________________
(полное наименование специализированной
службы,
_______________________________________________
(юридический и фактический адреса)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Просим возместить стоимость услуг согласно гарантированному перечню услуг
по погребению на следующих умерших граждан отдельных категорий:
1. Умершие граждане, не имеющие супруга (супруги), близких
родственников, иных родственников, законного представителя или иного лица,
взявшего на себя обязанность осуществить погребение:
N | Фамилия, имя, отчество умершего | Дата смерти | Дата захоронения | Номер, дата акта о захоронении | Стоимость услуг |
1 | |||||
2 | |||||
ИТОГО |
Перечисленные граждане не являлись пенсионерами и не подлежали
обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти.
2. Мертворожденные дети по истечении 154 дней беременности, не имеющие
близких родственников, иных родственников, законного представителя или
иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение:
N | Фамилия, имя, отчество умершего | Дата смерти | Дата захоронения | Номер, дата акта о захоронении | Стоимость услуг |
1 | |||||
2 | |||||
ИТОГО |
3. Умершие граждане, личность которых не установлена органами
внутренних дел:
N | Фамилия, имя, отчество умершего | Дата смерти | Дата захоронения | Номер, дата акта о захоронении | Стоимость услуг |
1 | Неизвестный | ||||
2 | Неизвестный | ||||
ИТОГО |
Приложение: справки о смерти (для детей - справка о рождении) _______ штук.
Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаем. Против