(в ред. Постановления Совета министров Республики Крым от 28.07.2020 N 432)
В ___________________________________
(наименование органа социальной
защиты населения)
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего (проживающей) по адресу:
_____________________________________
паспорт _____________________________
(серия, номер, кем,
когда выдан)
телефон _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить социальное пособие на погребение в связи со смертью
моего (моей) ______________________________________________________________
(мужа, жены, отца, матери, сестры, брата и т.д.)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество умершего, дата рождения)
проживавшего (проживавшей) по адресу: ____________________________________,
который (которая) не являлся (не являлась) пенсионером и не подлежал (не
подлежала) обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти (не работал).
Погребение умершего произведено за мой счет.
Достоверность и полноту представленных мною сведений подтверждаю.
Против проверки представленных сведений не возражаю.
Предупрежден (предупреждена) об ответственности за представление ложных
сведений.
Приложение: справка о смерти
_____________________ ___________________________