Заявка инициатора инвестиционного проекта на территории Республики Крым
1. | Инвестор (полное и сокращенное наименование организации с указанием организационно-правовой формы, ФИО для физического лица) | |
2. | Заявитель (заполняется в случае представления заявления не инвестором) | |
3 | Почтовый адрес и местонахождение | |
4. | ОГРН, ИНН | |
5. | Ответственные лица (ФИО, должность, контактная информация) | |
6. | Название инвестиционного проекта | |
7. | Муниципальное образование, на территории которого реализуется или предполагается реализовать инвестиционный проект | |
8. | Краткое описание инвестиционного проекта | |
9. | Предполагаемый объем инвестиций, тыс. руб. | 1-й год |
2-й год | ||
3-й год | ||
4-й год | ||
5-й год | ||
объем инвестиций, в т.ч. объем капитальных вложений | ||
10. | Предполагаемый срок окупаемости | |
11. | Срок реализации инвестиционного проекта | |
12. | Количество создаваемых рабочих мест | в период строительства: по окончанию строительства: |
13. | Предполагаемое количество иностранных специалистов | |
14. | Потребность в специалистах с описанием профиля и квалификации | |
15. | Предполагаемый средний уровень заработной платы, социальный пакет работника | |
16. | Объем промышленного производства при достижении проектной мощности | |
17. | Планируемый годовой объем реализации продукции | |
18. | Объем продукции, поставляемой на экспорт (при наличии) | |
19. | Объем выполняемых научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ (при наличии) | |
20. | Источники финансирования инвестиционного проекта | собственные средства, тыс. руб. ( ____ %); |
заемные средства, тыс. руб. ( ____ %); | ||
бюджетные средства (указать бюджет), тыс. руб. ( ____ %) | ||
21. | Учредители, акционеры, участники инвестора с указанием доли владения | |
22. | Участие иностранного инвестора | |
23. | Предполагаемые ежегодные налоговые поступления | в бюджет Республики Крым: в местный бюджет: |
24. | Запрашиваемый земельный участок (при необходимости) | местоположение: |
площадь: | ||
конфигурация: | ||
предпочтительное оформление прав (аренда, безвозмездное срочное пользование, собственность, публичный сервитут): | ||
иные требования: | ||
25. | Запрашиваемые объекты недвижимости (при необходимости) | назначение: |
площадь: | ||
предпочтительное оформление прав (аренда, собственность): | ||
иные требования: | ||
26. | Запрашиваемое инфраструктурное обеспечение инвестиционного проекта (при необходимости) | Потребность в электроэнергии кВт / час |
Водоснабжение: | ||
хозяйственно-бытовые нужды, питьевая вода куб. м. / час | ||
Водоотведение куб. м. / час | ||
Теплоснабжение Гкал / месяц / год | ||
Газоснабжение тыс. куб. м. / сутки / год | ||
Подъездные пути (ж/д, авто) км. | ||
Транспортная нагрузка на примыкающую дорожную сеть | ||
Утилизация твердых бытовых отходов куб. м. / сутки | ||
Иные требования: | ||
27. | Стадия готовности проекта к реализации | Предпроектная стадия: |
Наличие бизнес-плана: | ||
Наличие проектно-сметной документации: | ||
Проблемные вопросы: | ||
28. | Обеспеченность проекта ресурсами: | Наличие земельного участка: |
Наличие имущественного комплекса: | ||
Наличие собственных технологий: | ||
29. | Социальная эффективность проекта с указанием формы участия в развитии муниципального образования | |
30. | Наличие опыта работы инвестора в указанной сфере деятельности | |
31. | Финансовый результат после налогообложения за период (3 года), предшествующий подаче заявки | за _____ год - __________ тыс. руб.; |
за _____ год - __________ тыс. руб.; | ||
за _____ год - __________ тыс. руб. |
______________________________________ | ___________________________ |
(Ф.И.О., должность) | (подпись, дата) |
М.П. |