(в ред. Постановлений Совета министров Республики Крым от 18.02.2022 N 68, от 02.11.2022 N 957)
Руководителю _____________________________ (орган труда и социальной защиты населения) __________________________________________ от _______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) __________________________________________ дата рождения ____________________________, проживающего(ей) по адресу: __________________________________________ _________________________________________, документ, удостоверяющий личность: ___________________ N ____________________ выдан: ___________________________________ "____" __________________ г. телефон: + ________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ N ________ о назначении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг, на приобретение твердого топлива и сжиженного газа в Республике Крым | |
Прошу назначить мне, ______________________________________________________, Ф.И.О. (членам моей семьи ________________________________________________________), Ф.И.О. проживающему(-им) по адресу: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, меры социальной поддержки, предоставляемые отдельной категории граждан "_________________________________________________________________________" (льготная категория) на следующие услуги: | |
N п/п | Вид услуги | Организация - поставщик услуги | Номер лицевого счета | Наличие прибора учета |
Сообщаю, что совместно со мной зарегистрировано по месту жительства/пребывания ____________ человек(а), из них в качестве членов моей семьи со мной проживают:
N п/п | Ф.И.О. члена семьи | Степень родства |
К заявлению прилагаю следующие документы, в том числе на членов семьи, со мной проживающих:
N п/п | Ф.И.О. заявителя, члена его семьи | Наименование документа | Количество экземпляров |
1. | |||
Копии с подлинниками сверены, подлинники мне возвращены. Достоверность представленных мной сведений подтверждаю: | ||
"__" _____________ 20__ г. | ________________________________ (подпись заявителя, расшифровка) | |
В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение условий предоставления мер социальной поддержки (изменение места жительства, состава семьи гражданина и т.д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в органы труда и социальной защиты населения по месту проживания. | ||
"__" _____________ 20__ г. | ___________________ (подпись) | |
Документы принял: "__" ___________20__ г. | ||
Подпись специалиста ____________ | ||
Расписку-уведомление о приеме заявления получил ____________________________ | ||
(подпись) | ||
линия отреза --------------------------------------------------------------------------------------------------- | ||
Расписка-уведомление | ||
Заявление и документы гр. _______________________________________ | ||
Регистрационный номер заявления | Принял | |
дата приема заявления | подпись специалиста, принявшего документы | |