Бланк ОТСЗН
Заключение
Комиссии ОТСЗН по установлению необходимости ремонта
или досрочной замены технических средств реабилитации
N _____ от "___" ________ 20___ года
Выдано ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес места жительства, при отсутствии места жительства указывается адрес
места пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации (нужное подчеркнуть): ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактные телефоны гражданина: ___________________________________________
Вид технического и другого средства реабилитации, представленного на
рассмотрение Комиссии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, на основании которого гражданин был обеспечен техническим и
другим средством реабилитации:
N __________________ дата выдачи _________________________
кем выдан ____________________ код подразделения _________
Заключение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Начальник ОТСЗН __________________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.