Начальнику (ОТСЗН)
___________________________________
___________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
__________________________________,
(Ф.И.О. получателя полностью)
проживающего по адресу:
___________________________________
___________________________________
(индекс)
___________________________________
(наименование муниципального
образования)
ул. ______________________________,
дом N ______, корпус _____, кв.
контактный телефон ________________
паспорт:
серия __________ N ________________
________________
Представитель:
___________________________________
(Ф.И.О. полностью)
___________________________________
Документ, подтверждающий полномочия
представителя _____________________
___________________________________
Контактный телефон: _______________
___________________________________
Заявление