Об утверждении Порядка взаимодействия участников государственной и негосударственной систем бесплатной юридической помощи на территории Республики Крым (с изменениями на 4 октября 2024 года)

____________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество либо наименование участника государственной системы бесплатной юридической помощи)

от гражданина _______________________

____________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия _______ N _____________,

выдан: ______________________________,

(указать, кем, когда выдан)

СНИЛС: ____________________________,

(указать номер)

адрес регистрации по месту жительства:

____________________________________

____________________________________,

адрес фактического проживания:

____________________________________

____________________________________,

контактный телефон: _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законом Республики Крым от 1 сентября 2014 года N 59-ЗРК "О бесплатной юридической помощи в Республике Крым" прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

по вопросу (вопросам): ______________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Выражаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для получения бесплатной юридической помощи.

_________________________________

(подпись гражданина, представителя)

Приложение: (документы, обосновывающие требования гражданина об оказании бесплатной юридической помощи)

_________________

(дата)

_______________________________________

(подпись гражданина, представителя)