Зарегистрировано | |
Служба государственного строительного | |
надзора Республики Крым | |
____________________ 20___ г. | N _____________ |
__________________________ | _______________ |
(Должность) | (Подпись) |
____________________________________ | |
(Фамилия, имя и отчество) | |
М.П. | |
Декларация о готовности объекта к эксплуатации
________________________________________________________________________________ |
(Наименование объекта, |
________________________________________________________________________________ |
адрес размещения объекта, |
________________________________________________________________________________ |
код объекта в соответствии с классификатором зданий и сооружений; категория сложности) |
1. Информация о заказчике |
_________________________________________________________________________________ |
(Фамилия, имя и отчество физического лица, |
_________________________________________________________________________________ |
серия и номер паспорта, кем и когда выдан, место регистрации, |
_________________________________________________________________________________ |
место жительства, номер контактного телефона; |
_________________________________________________________________________________ |
наименование юридического лица, местонахождение, |
_________________________________________________________________________________ |
серия, номер, кем и когда выдано свидетельство о государственной регистрации, |
_________________________________________________________________________________ |
код налогоплательщика или налоговый номер; номер контактного телефона) |
2. Информация о руководителе заказчика - юридического лица |
_________________________________________________________________________________ |
(Должность, фамилия, имя и отчество, номер контактного телефона) |
3. Информация об ответственном лице - инженере технического надзора (в случае наличия) |
Наименование должности, фамилия, имя и отчество, номер телефона | Название, номер и дата документа, подтверждающего полномочия лица на осуществление технического надзора | Серия и номер квалификационного сертификата |
4. Информация о генеральном подрядчике (подрядчике - в случае, когда строительные работы выполняются без привлечения субподрядчиков) (при наличии) |
_________________________________________________________________________________ |
(Фамилия, имя и отчество физического лица, |
_________________________________________________________________________________ |
серия и номер паспорта, кем и когда выдан, место регистрации, место жительства, номер контактного телефона; |
_________________________________________________________________________________ |
наименование юридического лица, местонахождение, код плательщика налогов или налоговый номер, |
_________________________________________________________________________________ |
серия, номер, кем и когда выдано свидетельство о государственной регистрации, |
_________________________________________________________________________________ |
наименование документа, удостоверяющего право выполнения строительных работ, кем и когда выдан, |
_________________________________________________________________________________ |
номер контактного телефона) |
5. Информация о страховой организации (при наличии) |
_________________________________________________________________________________ |
(Наименование, местонахождение, |
_________________________________________________________________________________ |
код налогоплательщика или налоговый номер, реквизиты договора страхования) |
6. Информация о лицах, ответственных за выполнение работ |
Наименование должности, фамилия, имя и отчество, номер телефона | Название, номер и дата выдачи документа, подтверждающего полномочия лица на выполнение работ | Виды выполненных под руководством ответственного лица работ |
7. Информация о генеральном проектировщике (проектировщике) (при наличии) |
_________________________________________________________________________________ |
(Фамилия, имя и отчество физического лица, |
_________________________________________________________________________________ |
серия и номер паспорта, кем и когда выдан, место регистрации, место жительства, |
_________________________________________________________________________________ код плательщика налогов, номер контактного телефона |
_________________________________________________________________________________ |
наименование юридического лица, местонахождение, |
_________________________________________________________________________________ |
серия, номер, кем и когда выдано свидетельство о государственной регистрации, |
_________________________________________________________________________________ |
код плательщика налогов, номер контактного телефона) |
8. Информация об ответственных лицах генерального проектировщика (проектировщика): главного архитектора (инженера) проекта, лица, осуществляющего авторский надзор (при наличии) |
Наименование должности, фамилия, имя и отчество, номер телефона | Название, номер и дата выдачи документа, подтверждающего полномочия лица | Серия и номер квалификационного сертификата |
9. Информация о проектной документации (строительном паспорте - при наличии) |
_________________________________________________________________________________ |
(Наименование проектной документации; название, дата, номер документа |
об утверждении проектной документации, |
_________________________________________________________________________________ |
результаты экспертизы проектной документации (при наличии) |
10. Информация о разрешительных документах на право выполнения строительных работ |
Название документа, кем выдан или зарегистрирован | Номер документа | Дата выдачи или регистрации документа |
11. Информация об объекте