Регистрационный номер долгового обязательства | Наименование документа, на основании которого возникло долговое обязательство | Вид долгового обязательство | Дата (дд.мм.гг.), номер документа | Наименование валюты обязательства | Дата (дд.мм.гг.), номер договора/соглашения, утратившего силу в связи с реструктуризацией долгового обязательства, обеспеченного поручительством и заключением нового договора/соглашения | Дата (дд.мм.гг.),номер дополнительного договора/соглашения, заключенного в связи с пролонгацией долгового обязательства, обеспеченного поручительством | Дата (дд.мм.гг.), номер дополнительного договора/соглашения, заключенного в связи с внесением изменений в договор поручительства, не обусловленных пролонгацией обеспеченного поручительством долгового обязательства | Наименование организации должника | Наименование организации кредитора | Дата (дд.мм.гг.) (момент) возникновения долгового обязательства | Дата (дд.мм.гг.) (срок) погашения долгового обязательства | Объем (размер) просроченной задолженности по иным долговым обязательствам (руб, оригинальная валюта) | Объем долга по иным долговым обязательствам (руб, оригинальная валюта) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Иные долговые обязательства в валюте Российской Федерации | руб | ||||||||||||
руб | |||||||||||||
Итого | X | X | X | руб | X | X | X | X | X | X | X | ||
Иные долговые обязательства в иностранной валюте | |||||||||||||
Всего по видам валют | X | X | X | руб | X | X | X | X | X | X | X | ||
X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||
X | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
|
|
|
(подпись) | (расшифровка подписи) | |
Исполнитель:____________________________________________ | _________________________ | _________________________ |
(должность) | (инициалы, фамилия) | (телефон, эл. адрес) |
" ___ " ________________ 20__ г. |
Всего листов | |
Лист |
Оборотная сторона последнего листа
В этой книге пронумеровано и прошнуровано | ||
( ______ ) ________________________________________________ листов | ||
(прописью) | ||
Руководитель финансового органа субъекта Российской Федерации |
| _________________________ |
(подпись) | (расшифровка подписи) | |
Ответственный исполнитель:____________________________________________ |
| _________________________ |
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) |
" ___ " ________________ 20__ г. | ||
М.П. |