УТВЕРЖДАЮ Глава администрации муниципального района (городского округа) Республики Крым _____________________________________ (фамилия, инициалы) "___" ___________ 20__ года М.П. | |
Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи (включая пособие на погребение погибшего (умершего) члена семьи) в результате __________________________________________________________________________ (наименование чрезвычайной ситуации) | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) | Дата рождения | Адрес проживания | Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, степень родства | Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие | Размер пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей) | Размер пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей) | Всего (тыс. рублей) | Свидетельство о смерти погибшего (умершего) | ||
вид документа | серия и номер | кем выдан и когда | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
Итого необходимо бюджетных ассигнований | |||||||||||
_________________________________ (наименование должности руководителя/уполномоченного должностного лица органа труда и социальной защиты населения муниципального образования Республики Крым) | ______________ (подпись) | _____________________ (фамилия, инициалы) М.П. |