УТВЕРЖДАЮ Глава администрации муниципального района (городского округа) Республики Крым _____________________________________ (фамилия, инициалы) "___" ___________ 20__ года М.П. | |
Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате _______________________________________________________ (наименование чрезвычайной ситуации) | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество гражданина | Дата рождения | Адрес проживания | Документ, удостоверяющий личность | Степень тяжести вреда здоровью | Размер пособия (тыс. рублей) | ||
вид документа | серия и номер | кем и когда выдан | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
_________________________________ (наименование должности руководителя/уполномоченного должностного лица органа труда и социальной защиты населения муниципального образования Республики Крым) | ______________ (подпись) | ______________________ (фамилия, инициалы) М.П. |