ЗАЯВЛЕНИЕ на получение ордера на земляные работы
1. Заявитель (подрядчик) __________________________________________________
2. Юридический адрес заявителя ____________________________________________
3. Тел. заявителя, электронный адрес ______________________________________
4. Ф.И.О. ответственного исполнителя, должность, тел.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Адрес (место) проведения земляных работ ________________________________
___________________________________________________________________________
6. Наименование и виды работ ______________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Длина траншеи __________ п. м, площадь нарушаемого асфальтового покрытия
___________________________ кв. м.
8. Организация, которая будет осуществлять восстановительные работы, в том
числе нарушенного твердого (асфальтового) покрытия
___________________________________________________________________________
9. Проектировщик
___________________________________________________________________________
10. Запрашиваемые сроки
___________________________________________________________________________
Приложение (в соответствии с подпунктом 2.3 настоящего Порядка):
Наименование должности
руководителя __________________________________ (Ф.И.О.)
(подпись)
М.П.