N ______________
Земельный участок: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес (при наличии); описание местоположения; данные о земельном
участке: кадастровый номер, вид разрешенного использования,
иные характеристики)
На основании: _________________________________________________________
Дата и время проведения обследования:
"___" ____________ 20_____ г. с ___ час. ___ мин. до ____ час. ___ мин.
Продолжительность обследования: _______________________________________
Лицо, проводившее обследование:
___________________________________________________________________________
При проведении обследования присутствовали:
___________________________________________________________________________
В ходе проведения обследования земельного участка установлено:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прилагаемые к Акту документы: _________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись уполномоченного должностного лица Управления, проводившего
обследование: _____________________________________________________________