ПАСПОРТ инвестиционного проекта (форма заявки для подачи в Уполномоченный орган)
1. | Инвестор (полное и сокращенное наименование организации с указанием организационно-правовой формы, ФИО для физического лица) | |
2. | Заявитель (заполняется в случае представления заявления не инвестором) | |
3. | Почтовый адрес и местонахождение | |
4. | ОГРН, ИНН | |
5. | Контактное лицо | ФИО: Должность: Организация: Тел.: Моб. тел.: Эл. почта: |
6. | Название инвестиционного проекта | |
7. | Краткое описание инвестиционного проекта (до 1000 знаков) | |
8. | Предполагаемый объем инвестиций, млн руб. | 1-й год - _____ млн руб. 2-й год - _____ млн руб. 3-й год - _____ млн руб. 4-й год - _____ млн руб. 5-й год - _____ млн руб. |
9. | Срок реализации инвестиционного проекта, лет | |
10. | Предполагаемый срок окупаемости, лет | |
11. | Количество создаваемых рабочих мест, ед. | в период строительства: по окончании строительства: |
12. | Предполагаемое количество иностранных специалистов | |
13. | Потребность в специалистах с описанием квалификации | ____ чел. - среднее образование; ____ чел. - среднее специальное образование; ____ чел. - высшее образование |
14. | Предполагаемый средний уровень заработной платы, тыс. руб. | |
15. | Объем промышленного производства при достижении проектной мощности, млн руб. | |
16. | Объем продукции, поставляемой на экспорт (при наличии) | |
17. | Источники финансирования инвестиционного проекта | Собственные средства, _____ млн руб. (____%). Заемные средства, _____ млн руб. (____%). Бюджетные средства (федеральный, региональный), _____ млн руб. (____%) |
18. | Учредители, акционеры инвестора | |
19. | Предполагаемые ежегодные поступления в бюджет города Севастополя, млн руб. (начиная с текущего года) | НДФЛ: 1-й год - ______ млн руб. 2-й год - ______ млн руб. .... 10-й год - _____ млн руб. Налог на прибыль (либо сумма налога по упрощенной системе налогообложения): 1-й год - _____ млн руб. 2-й год - _____ млн руб. .... 10-й год - _____ млн руб. |
20. | Имеемый земельный участок (участки) | местоположение: площадь: вид землепользования (долгосрочная аренда, срочное пользование, собственность): категория земли: вид производства: целевое назначение (по договору аренды, гос. акту, св-ву о праве собственности): кадастровый номер: |
21. | Запрашиваемый земельный участок (при необходимости) | местоположение: площадь: конфигурация: предпочтительное оформление прав (долгосрочная аренда, срочное пользование, собственность): категория земли: вид производства: класс опасности производства, в том числе пожароопасность: санитарно-защитная зона: иные требования: |
22. | Запрашиваемые объекты (при необходимости) | назначение: площадь: предпочтительное оформление прав (долгосрочная аренда, срочное пользование, собственность): иные требования: |
23. | Запрашиваемое инфраструктурное обеспечение инвестиционного проекта (при необходимости): | |
Электроснабжение: МВт | ||
категория надежности | ||
Газоснабжение: нМ3/год | ||
нМ3/час | ||
давление | ||
Водоснабжение: общее (м3/сутки) | ||
питьевая (м3/сутки) | ||
техническая (м3/сутки) | ||
Водоотведение хозяйственно-бытовых стоков (м3/сутки) | ||
Водоотведение ливневых вод (л/сек.) | ||
Грузооборот автотранспортом (автомобилей/сутки, грузоподъемность) | ||
Наличие ж/д путей (необходимость, грузооборот вагонов/сутки) | ||
Утилизация ТБО куб. м/сутки | ||
Иные требования | ||
_________________________________ _________________
(Ф.И.О., должность) (подпись, дата)
М.П.