Об утверждении Правил установления и выплаты дополнительного ежемесячного материального обеспечения (социальной выплаты) (с изменениями на 4 июля 2024 года)

Руководителю исполнительного органа

г. Севастополя

____________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

____________________________________

(адрес регистрации и адрес фактического проживания)

____________________________________

(телефон)

Заявление

В соответствии с пунктом 1 статьи 7 Закона города Севастополя от 23.01.2015 N 106-ЗС "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории города Севастополя" прошу установить дополнительное ежемесячное материальное обеспечение (социальную выплату) к пенсии (пожизненному содержанию судьи), назначенной в соответствии с _____________________________.

(вид пенсии)

При назначении дополнительного ежемесячного материального обеспечения в соответствии с Федеральным законом от 04.03.2002 N 21-ФЗ "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан Российской Федерации за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией", дополнительного ежемесячного материального обеспечения за особые заслуги перед городом Севастополем или в соответствии с иными нормативными правовыми актами города Севастополя обязуюсь в 10-дневный срок сообщить об этом в орган социальной защиты населения по месту жительства.

К заявлению прилагаются:

1) ___________________________________________;

2) ___________________________________________;

3) ___________________________________________;

4) ___________________________________________;

5) ___________________________________________;

6) ___________________________________________.

Я согласна(-ен) на обработку своих персональных данных; на проведение органами социальной защиты населения проверки указанных мною сведений о составе семьи, месте ее проживания и доходах.

"___" ___________ 20___ г.

________________________

(подпись заявителя)

Заявление принято "___" ___________ 20___ г.

__________________________

(должность лица, принявшего заявление и документы)

__________________

(подпись)

_________________________

(фамилия, инициалы)