Анкета кандидата от общественного объединения и иной некоммерческой организации, выдвигаемого в члены Общественной палаты города Севастополя
1. | Фамилия, имя, отчество | |||
2. | Год, число, месяц и место рождения(село, деревня, город, район, область, край, республика) | |||
3. | Гражданство(если изменяли, то укажите, когда и по какой причине) | |||
4. | Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов, специальность по диплому, квалификация по диплому | |||
5. | Ученая степень, ученое звание, когда присвоены, номера дипломов | |||
6. | Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) за последние 5 лет | |||
7. | Домашний адрес и номер телефона | |||
8. | Паспорт или документ, его заменяющий(номер, серия, кем и когда выдан) | |||
9. | Имеете ли Вы государственные награды(если да, то перечислите) | |||
10. | Опыт общественной деятельности, перечень занимаемых выборных общественных должностей | |||
(дата) | (подпись) | |||