Индивидуальная программа адаптации гражданина без определенного места жительства и занятий
___________________ N _____________
(дата составления)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
2. Пол _________________ 3. Дата рождения _________________________________
4. Адрес места жительства (указать фактический): __________________________
почтовый
индекс _________ город (район) Севастополь _____________________________
село ____________________ улица ___________________________ дом N _________
корпус _______ квартира ________ телефон __________________________________
5. Последнее место работы:
почтовый индекс ________________ город (район) ____________________________
улица __________________________ дом ______ телефон _______________________
6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего
личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Индивидуальная программа разработана впервые, повторно (нужное
подчеркнуть) на срок до: _____________
8. Виды срочных социальных услуг, предоставляемых ГКУ "Севастопольский городской комплексный центр социального обслуживания" (далее - ГКУ "СГКЦСО")*:
N п/п | Наименование | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
1. | Обеспечение продуктами питания или наборами, в том числе предоставляемыми общественными организациями | ||||
2. | Обеспечение одеждой, обувью и другими предметами первой необходимости, а также техническими средствами реабилитации из имеющихся в ассортименте в учреждении | ||||
3. | Содействие в получении юридической помощи в целях защиты прав и законных интересов получателей социальных услуг |
Условия предоставления социальных услуг: __________________________________
(указываются необходимые условия, которые должны соблюдаться поставщиком
социальных услуг при их оказании)
8.1. Мероприятия по социальному сопровождению, реализуемые ГКУ "СГКЦСО"*: