Об утверждении Порядка выплаты компенсации в виде субсидии в целях возмещения фактически понесенных затрат, связанных с предоставлением социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой, негосударственным организациям (индивидуальным предпринимателям), включенным в реестр поставщиков социальных услуг города Севастополя, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа) (с изменениями на 24 августа 2023 года)

АКТ

о предоставлении социальных услуг

г. Севастополь ________________

_________________________

(дата)

Поставщик социальных услуг, не участвующий в выполнении государственного задания (заказа): ___________________________________________________________,

(наименование)

в лице ___________________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О.)

и получатель социальных услуг _______________________________________________

(Ф.И.О.)

составили настоящий акт о предоставлении социальных услуг с ________________ по _____________________.

1. Форма предоставления социальных услуг: ___________________________________.

     (на дому, полустационар, стационар)

2. Наименование и объем предоставленных социальных услуг:

N п/п

Наименование социальной услуги

Объем социальной услуги, предусмотренный индивидуальной программой (единиц)

Объем социальной услуги, фактически предоставленный (единиц)

Тариф (рублей)

Размер платы за предоставленную социальную услугу (рублей)

1

2

3

4

5

6

Итого

3. Стоимость предоставленных услуг в соответствии с тарифами на социальные услуги ___________________________________________________________________.

4. Размер частичной оплаты социальных услуг получателем социальных услуг _________________________________________________________________________.

(заполняется в случае, если такая оплата производилась)

5. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные данные (либо данные документа, удостоверяющего личность) либо данные свидетельства о рождении (для получателей социальных услуг, не достигших возраста 14 лет), контактный телефон (при наличии) получателя социальных услуг

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

6. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные данные (либо данные документа, удостоверяющего личность), место жительства (пребывания), контактный телефон (при наличии) законного представителя

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(заполняется, если получателем социальных услуг является несовершеннолетний либо лицо, признанное недееспособным)

__________________________________________________________________________

(наименование поставщика социальных услуг)

___________________________

(подпись руководителя, индивидуального предпринимателя)

_______________________________

(расшифровка подписи)

М.П.

С актом ознакомлен, получение социальных услуг подтверждаю, качеством и объемом предоставленных услуг удовлетворен(а):

______________________

(подпись получателя социальных услуг (либо законного представителя))

____________________________________

(расшифровка подписи)