В | _____________________ |
(наименование уполномоченного органа) |
Заявление о предоставлении государственной услуги
Я, | ______________________________________________________, (фамилия, имя, отчество гражданина полностью) | |||
проживающая (ий) по адресу | ________________________________________________________________________________ | |||
______________________________________ ____________, | тел. | |||
(почтовый адрес с указанием индекса) | ||||
Второй родитель проживает по адресу:_______________________________________________________ |
Дата рождения | |
Серия | |
ПАСПОРТ | Номер |
Дата выдачи | |
Кем выдан |
Прошу назначить компенсацию.
Для назначения компенсации представляю следующие документы:
N | Наименование документов | Количест-во |
1 | 2 | 3 |
Заявление о предоставлении государственной услуги | ||
Паспорт или документ, удостоверяющий личность гражданина и его место жительства | ||
1 | 2 | 3 |
3. | Справка, подтверждающая факт установления инва-лидности, или справка, подтверждающая факт уста-новления ребёнку (в возрасте до 18 лет) инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, или медико-социальное заключение на ребёнка-инвалида, выданное лечебно-профилактическим учреждением органов здравоохранения | |
4. | Страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства | |
5. | Квитанции об уплате страховой премии по договору | |
6. | Паспорт транспортного средства, выписанный на имя инвалида или законного представителя ребенка-инвалида | |
7. | Номер счета, открытый в кредитной организации, реквизиты кредитной организации - только для инвалидов, законных представителей детей-инвалидов, пожелавших получать компенсацию путём зачисления на свой счёт, открытый в кредитной организации | |
8. | Документ, подтверждающий медицинские показания на обеспечение транспортными средствами, выданный федеральными государственными учреждениями ме-дико-социальной экспертизы. При обращении граждан, поставленных на учёт по обеспечению транспортным средством до 1 января 2005 г. в органах социальной за-щиты населения, указанный документ не требуется. В данном случае используются сведения, имеющиеся в уполномоченных органах, о постановке на учет по обеспечению транспортным средством до1 января | |
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю______________
Прошу перечислить компенсацию
________________________________________________________
(номер счета и реквизиты кредитной организации) | ||||
"_____"_________ 20___ г. | ||||
(подпись гражданина) | ||||
Рег. N _______ от "_____"___________ 20___ г. | ||||
(подпись уполномоченного специалиста) |