Недействующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление инвалидам, имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, компенсаций по договору обязательного страхования"

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление
инвалидам, имеющим транспортные средства
в соответствии с медицинскими показаниями,
компенсаций по договору обязательного
страхования"

В

_____________________

(наименование уполномоченного органа)

Заявление о предоставлении государственной услуги

Я,

______________________________________________________,  (фамилия, имя, отчество гражданина полностью)

проживающая (ий) по адресу

________________________________________________________________________________

______________________________________ ____________,

тел.

(почтовый адрес с указанием индекса)

Второй родитель проживает по адресу:_______________________________________________________

Дата рождения

Серия

ПАСПОРТ

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Прошу назначить компенсацию.

Для назначения компенсации представляю следующие документы:

N
 п/п

Наименование документов

Количест-во
 экземп-ляров

1

2

3

Заявление о предоставлении государственной услуги

Паспорт или документ, удостоверяющий личность гражданина и его место жительства

1

2

3

3.

Справка, подтверждающая факт установления инва-лидности, или справка, подтверждающая  факт уста-новления ребёнку (в возрасте до 18 лет) инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, или медико-социальное заключение на ребёнка-инвалида, выданное лечебно-профилактическим учреждением органов здравоохранения

4.

Страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства

5.

Квитанции об уплате страховой премии по договору

6.

Паспорт транспортного средства, выписанный на имя инвалида или законного представителя ребенка-инвалида

7.

Номер счета, открытый в кредитной организации, реквизиты кредитной организации - только для инвалидов, законных представителей детей-инвалидов, пожелавших получать компенсацию путём зачисления на свой счёт, открытый в кредитной организации

8.

Документ, подтверждающий медицинские показания на обеспечение транспортными средствами, выданный федеральными государственными  учреждениями ме-дико-социальной экспертизы. При обращении граждан, поставленных на учёт по обеспечению транспортным средством до 1 января 2005 г. в органах социальной за-щиты населения, указанный документ не требуется. В данном случае используются сведения, имеющиеся в уполномоченных органах,  о постановке на учет по обеспечению транспортным средством до1 января
 2005 г . в органах социальной защиты населения

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю______________

Прошу перечислить компенсацию

________________________________________________________

(номер счета и реквизиты кредитной организации)

"_____"_________ 20___ г.

(подпись гражданина)

Рег. N _______ от  "_____"___________ 20___ г.

(подпись уполномоченного специалиста)