ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, СОСТАВЛЯЕМЫХ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕДЕННЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ ПО ОХРАНЕ ОБЪЕКТОВ ЖИВОТНОГО МИРА КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ КОНТРОЛЮ В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ, ВОСПРОИЗВОДСТВА И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОБЪЕКТОВ ЖИВОТНОГО МИРА И СРЕДЫ ИХ ОБИТАНИЯ

ДЕПАРТАМЕНТ ПО ОХРАНЕ ОБЪЕКТОВ ЖИВОТНОГО МИРА КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ 650000, г.Кемерово, Кузнецкий проспект, д. 22а, т.36-46-71, Е-mail: Kemdepo@mail.ru ПРОТОКОЛ N ____ об административном правонарушении

"___"__________200_г. __________________

(место составления)

Протокол составлен ______________________________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, N и дата выдачи служебного удостоверения)

_________________________________________________________________________________

в присутствии __________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность и место работы (при наличии свидетелей - их Ф.И.О. и адреса)

_____________________________________________________________

Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении: _____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, ИНН,

____________________________________________________________________;

свидетельство о государственной регистрации, юридический адрес, телефон/факс, банковские реквизиты)

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя (законного представителя) юридического лица, индивидуального предпринимателя,

________________________________________________________________________________;

документ, подтверждающий его полномочия и служебное положение)

_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество должностного лица, дата рождения, место жительства, место работы и должность,

_____________________________________________________________________ размер заработной платы, документ, подтверждающий его полномочия, устанавливающий его служебные обязанности)

_____________________________________________________________________

Совершенное правонарушение: ___________________________________________

(место, время совершения и событие правонарушения)

_________________________________________________________________________________

Нарушены:________________________________________________________________

(статья (и), пункт (ы) законодательных, нормативных документов, правил)

Объяснения лица в отношении, которого возбуждено дело об административном правонарушении:_____________________________________

_________ ______________

(Подпись) (Ф.И.О.)

Иные сведения: _________________________________________________________________