Начальнику департамента сельского
хозяйства и перерабатывающей
промышленности Кемеровской
области
от ______________________________
(наименование заявителя)
N ____ от ____________
Заявление
Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении субсидии на возмещение части
затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховой
премии, начисленной по договору сельскохозяйственного страхования в области
___________________________________________________________________________
(животноводства, растениеводства)
из областного бюджета (в том числе за счет средств федерального бюджета), в
соответствии с постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от
______________________________ N ______________________.
Причитающуюся субсидию в сумме ________________________________ по договору
страхования от _______________ 20__ года N ________________________________
прошу перечислить _________________________________________________________
(наименование страховой организации)
Расчетный счет страховой организации:
Р/с _______________________________________________________________________
Кор/с _____________________________________________________________________
КПП _______________________________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
Сведения об организации:
1. Полное наименование ____________________________________________________
2. Почтовый адрес _________________________________________________________
(индекс, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)
3. Телефон, факс __________________________________________________________
4. Адрес электронной почты ________________________________________________