НАГРАДНОЙ ЛИСТ Золотой знак Совета народных депутатов Кемеровской области
1. Фамилия
имя, отчество
3. Дата рождения __________
(число, месяц, год)
4. Место рождения ______________________________
5. Образование _______________________________________
год окончания)
6. Ученая степень, ученое звание ____________
7. Какими государственными наградами РФ, государственными наградами СССР, наградами иностранных государств, наградами Кемеровской области, наградами органов государственной власти Кемеровской области награжден(а) и даты награждения _________________
8. Домашний адрес _______________________________________________
9. Общий стаж работы ___________________________________________
Стаж работы в организации ____________________________________________
(если о награждении ходатайствует организация)
10. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению
11. Кандидатура рекомендована _____________________________________
(наименование должности, органа, организации)