(в редакции приказа департамента социальной защиты населения Кемеровской области от 18.05.2015 N 49)
Расписка-уведомление о приеме документов
__________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающий(ая) по адресу:_________________________________________________
(адрес заявителя)
представил(а) следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Отметка о представлении подлинника или копии | Количество экземпляров |
1 | 2 | 3 | 4 |
Заявление принято и зарегистрировано в журнале регистрации заявлений
о предоставлении государственной услуги за N __________ от ________ 20__ г.
_________________________________________________/________________________/
(подпись специалиста уполномоченного органа (МФЦ) (расшифровка)
_________________________________________________/________________________/
(подпись заявителя) (расшифровка)
Заявление по моему желанию заполнено (нужное указать):
специалистом
уполномоченного органа ____________/_________________________/_____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
сотрудником МФЦ _________________/__________________________/______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
"___"______________ 20____ г. _____________________________________
(подпись заявителя)