____________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего(ей) по адресу: ________________
____________________________________________
Номер контактного телефона: ________________
Паспортные данные: серия __________ N ______
кем и когда выдан __________________________
____________________________________________
Дата рождения: _____________________________
(число, месяц, год)
Заявление
Прошу предоставить мне (моей семье) справку о признании меня (моей
семьи) малоимущим(-и) и нуждающимися в государственной социальной помощи
в связи с тем, что
___________________________________________________________________________
(перечислить объективные причины, по которым
___________________________________________________________________________
доход семьи ниже величины прожиточного минимума)
___________________________________________________________________________
О себе и членах моей семьи сообщаю следующее:
N п/п | ФИО члена семьи | Дата рождения | Степень родства | Род занятий (работает, учится, пенсионер и т.д.) |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
6. |
N п/п | Имущество, принадлежащее мне (моей семье) на правах собственности (дом, квартира, дача, земельный участок, гараж, автотранспорт, сельхозтехника, подсобное хозяйство, пр.) | Количество |
N п/п | Вид полученного дохода (в соответствием с постановлением Правительства Российской Федерации от 20 августа 2003 г. N 512 "О перечне видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи"). | Общая сумма доходов всех членов семьи за 3 последних календарных месяца, предшествующих обращению |
1. | Доходы от трудовой деятельности (з/п, премия, оплата сезонных и временных работ, командировочные, сверхурочные, доп. выплаты, оплата по договору, доходы от предпринимательской деятельности и др.) | |
2. | Социальные выплаты (пенсия, стипендия, пособие по безработице, пособие на ребенка, субсидии и др.) | |
3. | Доходы от имущества (доходы от реализации или сдачи в аренду имущества, доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства) | |
4. | Алименты, получаемые членом семьи | |
5. | Доходы по акциям | |
6. | Проценты по банковским вкладам | |
7. | Наследованные, подаренные денежные средства | |
8. | Денежные эквиваленты полученных льгот, социальных гарантий, субсидий по оплате жилищно-коммунальных услуг |
Заполняется специалистом управления | Прожиточный минимум на _____________ | ||||
Общий доход семьи заявителя | В целом | дети | пенсионеры | трудоспособные | |
Среднедушевой доход семьи заявителя | |||||
К заявлению прилагаю:
1. Копию паспорта или иного документа, удостоверяющего мою личность.
В случае возникновения изменений, указанных в заявлении, обязуюсь
сообщить о них в течение 10 дней со дня их наступления.
Даю/не даю согласие на обработку персональных данных.