СПРАВКА
N _______ от ____________________
Выдана гражданину (гражданке) _________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
проживающему по адресу: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полный почтовый адрес)
в том, что он (его семья) в составе:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)
признан (признана) в установленном порядке малоимущим (малоимущей) и
нуждающимся (нуждающейся) в государственной социальной помощи (имеет право
на получение государственной социальной помощи).
Справка выдана для предъявления по месту требования
"___"____________ 20__ г. и действительна по "___"_________________ 20__ г.
Руководитель
уполномоченного органа ___________________ ______________________________
(подпись) (расшифровка)
МП
Исп. ________________
Тел. ________________