Заявление на предоставление государственной услуги
В | ___________________________ | |
(наименование учреждения) | ||
Я, | , | ||||
(Ф.И.О., полностью) | |||||
проживающий (ая) по адресу | |||||
тел._____ | |||||
(почтовый адрес с указанием индекса) | |||||
Дата рождения | |
Серия | |
ПАСПОРТ | Номер |
Дата выдачи | |
Кем выдан | |
Прошу предоставить следующие меры социальной поддержки:
Для определения права на меры социальной поддержки представляю следующие документы:
N | Наименование документов | Количество |
__________________________ _______________________________
(подпись гражданина) (расшифровка подписи)
"____"________________20__г.