(в редакции приказа департамента социальной защиты населения Кемеровской области от 19.01.2016 N 6)
В _______________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от ______________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу: _____________
_________________________________________
Заявление
Прошу выделить ________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
путевку в оздоровительную организацию _____________________________________
(тип организации)
на период _________________________________________________________________
(указать месяц, год)
Последний раз путевку получал(а) ______________________________________
(указать месяц, год)
Приложение:
Документы, подтверждающие право на получение путевки___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Медицинская справка ___________________________________________________
Подпись _______________________/_______________________________/
"__"___________ 20__ г.
Заявление и документы приняты "__"___________ 20__ г. и
зарегистрированы в журнале регистрации заявлений на получение путевок для
детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в организации отдыха и
оздоровления детей за N __________ от _____________ 20__ г.
___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)
Настоящим заявлением даю согласие на обработку уполномоченным органом
моих персональных данных в целях предоставления государственной услуги.
Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются