Акт обследования жилищно-бытовых условий заявителя (семьи)
от "___"__________ 20__ г.
Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________ паспорт _______________________________
N _____________________ выдан _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем, когда)
Адрес, телефон ____________________________________________________________
Социальная категория ______________________________________________________
(пенсионер, инвалид, ветеран труда, и т.д.)
Занимаемая площадь ________________________________________________________
(уровень благоустройства, кв. м, количество комнат,
___________________________________________________________________________
наличие подсобного хозяйства, огорода)
Наличие льгот _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Квартиросъемщик________________________________________________
Лица, проживающие совместно
N | Ф.И.О. главы и членов его семьи | Год рождения | Степень родства | Место работы, должность, инвалидность | Размер дохода |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Совокупный доход семьи ____________________________________________________
Среднедушевой доход семьи _________________________________________________
Дети, живущие отдельно ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., степень родства, место жительства, год рождения, род занятий,
доход, какую помощь оказывают)