О Порядке и условиях предоставления долгосрочного целевого жилищного займа медицинским работникам областных государственных перинатальных центров

Приложение N 1
к перечню документов, представляемых медицинскими работниками
областных государственных перинатальных центров (в ред. постановления
Коллегии Администрации Кемеровской области от 12.02.2014 N 61
)

Председателю областной комиссии
 ________________________ (Ф.И.О.)

Заявление

Я, ___________________________________________ (Ф.И.О. полностью)

Дата рождения: _________________________________________________

Адрес регистрации: ______________________________________________

Адрес фактического проживания: __________________________________

Телефоны:

домашний ____________ рабочий ____________ сотовый ______________

Основное место работы: __________________________________________

__________________________________ (наименование юридического лица)

Адрес: _________________________________________________________

Должность и стаж работы на этом месте работы: _____________________

Семейное положение: ____________________________________________

Сведения о супруге: ____________________________ (Ф.И.О. полностью)

Дата рождения: _________________________________________________

Адрес регистрации: ______________________________________________

Адрес фактического проживания: _________________________________