О Порядке и условиях предоставления долгосрочного целевого жилищного займа медицинским работникам областных государственных перинатальных центров

Приложение N 2
к перечню документов, представляемых медицинскими работниками
областных государственных перинатальных центров (в ред. постановления
Коллегии Администрации Кемеровской области от 12.02.2014 N 61
)

Информационный лист заемщика

Заявитель:

Ф.И.О. ________________________________________________________

Паспорт ________________________________________________________

Категория: _____________________________________________________

Дата рождения: _______________ Возраст (число полных лет) _________

Место рождения: ________________________________________________

Должность, место работы: ________________________________________

_______________________________________________________________

Среднемесячный доход за последние 6 месяцев (цифрами)_____________

(прописью)_____________________________________________________

Семейное положение: ___________________________________________

Состав семьи: __________________________________________________

Адрес регистрации: ______________________________________________

Адрес фактического проживания: __________________________________

Контактные телефоны: ___________________________________________

Члены семьи заявителя, в том числе:

супруг/супруга:

Ф.И.О. ________________________________________________________

Дата рождения: _________________ Возраст (число полных лет) ________

Место рождения: ________________________________________________

Должность, место работы: ________________________________________

_______________________________________________________________

Среднемесячный доход за последние 6 месяцев (цифрами)____________

(прописью)_____________________________________________________

Адрес регистрации: _____________________________________________

Адрес фактического проживания: ______________________________

Контактные телефоны: ___________________________________________