Заявление
В соответствии с Законом Кемеровской области от 08.04.2008 N 16-ОЗ "О ежемесячной доплате к пенсии гражданам, входящим в состав совета старейшин при Губернаторе Кемеровской области" прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии с: ______________________________
_______________________________________________________________
(указывается наименование нормативного правового акта, в соответствии с которым назначена пенсия: федеральные законы "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", "О занятости населения в Российской Федерации")
Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять на счет _______
_______________________________________________________________
(наименование и место нахождения кредитного учреждения,
реквизиты счета)
В случае моего исключения из состава совета старейшин при Губернаторе Кемеровской области обязуюсь сообщить об этом в департамент социальной защиты населения Кемеровской области не позднее 10 дней со дня принятия соответствующего решения.
Прилагаю документы:
1. Копия паспорта.
2. Справка, выданная органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, о виде и размере пенсии.
"___"______________ 20__ г. _______________________________
(подпись гражданина)
Заявление принято:
"___"______________ 20__ г. _______________________________
(подпись должностного лица)