Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Организация перевозки несовершеннолетних, самовольно ушедших из семей, специализированных учреждений для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации, в пределах территории Кемеровской области, между субъектами Российской Федерации, а также в пределах территорий государств - участников СНГ"

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Организация перевозки
несовершеннолетних, самовольно ушедших
из семей, специализированных учреждений для
несовершеннолетних, нуждающихся в социальной
реабилитации, в пределах территории
Кемеровской области, между субъектами
Российской Федерации, а также в пределах
территорий государств - участников СНГ"

АКТ передачи несовершеннолетнего родителю или иному законному представителю, руководителю специализированного учреждения

__________________________________________________________

(наименование специализированного учреждения)

_______________________________________________________________

в лице ________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

передает несовершеннолетнего ____________________________________

(Ф.И.О.)

родителю или иному законному представителю, руководителю специализированного учреждения ________________________________

______________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя специализированного учреждения)

_______________________________________________________________

(Ф.И.О. родителя или иного законного представителя, степень родства,
_______________________________________________________________
паспортные данные)

Вместе с несовершеннолетним переданы следующие вещи, предметы, деньги, ценности, документы: _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(перечислить)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

_________________________________________________________________

Передал: _______________________________________ ______________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

Принял: ________________________________________ ______________

(родитель или иной законный представитель, (подпись)

руководитель специализированного учреждения)

"_____" ______________ 20___г.