Бланк-заявка на централизованную закупку продуктов питания
для нужд учреждения здравоохранения на ___________________
Учреждение здравоохранения ____________________________________________
(название согласно лицензии)
N п/п | Наименование продуктов питания | Ед. изм. (кг, литров,шт. и т.д.) | Кол-во | Цена (руб.)* | Примечание** |
1. | Хлеб ржаной | ||||
2. | Хлеб пшеничный | ||||
3. | Мука пшеничная | ||||
и т.д. |
* В графе указать цены, сложившиеся при самостоятельных закупках в учреждении здравоохранения, для дальнейшего предъявления требований поставщикам на конкурсе.
** В примечании можно указать дополнительные характеристики продуктов питания для формирования единых требований к поставщикам при составлении конкурсной или аукционной документации.
Руководитель учреждения _________________________________
здравоохранения
М.П.
Главный бухгалтер учреждения _________________________________
здравоохранения
Исполнитель/ответственный _________________________________
Контактный телефон _______________
Заявку направить в Территориальный фонд в срок до __________________