Председателю областной комиссии
________________________ (Ф.И.О.)
Заявление
Я, ____________________________________________ (Ф.И.О. полностью)
Дата рождения:________________________________________________________
Адрес регистрации:____________________________________________________
Социальный | Коммерческий | Собственность | Другое |
Адрес фактического проживания: ____________________________________
Социальный | Коммерческий | Собственность | Другое |
Телефоны:
домашний ____________ рабочий ____________ сотовый ____________________
Основное место работы: ________________________________________________
______________________________________ (наименование юридического лица) Адрес: _______________________________________________________________
Должность и стаж работы на этом месте работы:___________________________
_____________________________________________________________________
Место работы по совместительству:______________________________________
______________________________________ (наименование юридического лица)
Адрес: _____________________________________________________________________
Должность и стаж работы на этом месте работы: ___________________________
_____________________________________________________________________
Место учебы: _________________________________________________________
Семейное положение: __________________________________________________
Сведения о супруге: __________________________________ (Ф.И.О. полностью)
Дата рождения:________________________________________________________