(в редакции приказа департамента социальной защиты населения Кемеровской области от 20.10.2015 N 146)
В ____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от __________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу: _________
_____________________________________
Заявление
Прошу выдать ______________________________________________ проездной билет
(Ф.И.О. ребенка)
на период ___________________ 20__ г.
(указать месяц)
Приложение:
1. Документы, подтверждающие право на получение проездного билета:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Справка о неполучении проездного билета от органа социальной защиты
населения по месту жительства или от органа социальной защиты населения по
месту пребывания на территории муниципального образования, в котором
расположена организация, осуществляющая образовательную деятельность
(предъявляется только при наличии одновременно регистрации по месту
жительства и по месту пребывания по месту обучения).
Настоящим заявлением подтверждаю свое согласие на обработку
принадлежащих мне персональных данных в целях предоставления
государственной услуги.
Подпись ____________/_____________/ "___"___________ 20__ г.
Заявление и документы приняты "___"____________ 20__ г. и
зарегистрированы в журнале регистрации заявлений на получение проездного
билета для детей работников, погибших (умерших) в результате несчастных
случаев на производстве на угледобывающих и горнорудных предприятиях, за