(в редакции приказа департамента социальной защиты населения Кемеровской области от 20.10.2015 N 146)
Расписка-уведомление о приеме документов
Гр. ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающей(им) по адресу:
__________________________________________________________________________,
(адрес заявителя)
представлены следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Отметка о представлении подлинника или копии | Количество экземпляров |
1 | 2 | 3 | 4 |
Заявление принято и зарегистрировано в журнале регистрации заявлений
на получение проездного билета для детей работников, погибших (умерших)
в результате несчастных случаев на производстве на угледобывающих
и горнорудных предприятиях, N ______ от _______________ 20__ г.
Работник
уполномоченного органа ____________________/____________________/
(подпись) (расшифровка)
Заявление по моему желанию заполнено (нужное указать):
специалистом
уполномоченного органа ____________/_________________/_____________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
сотрудником МФЦ _________________/_________________/______________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
"___"______________ 20____ г. ______________________________________
(подпись заявителя)