ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "НАЗНАЧЕНИЕ И ВЫПЛАТА ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ЖЕНЩИНАМ, ВСТАВШИМ НА УЧЕТ В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ, ПОСОБИЯ ПО БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАМ УВОЛЕННЫМ В СВЯЗИ С ЛИКВИДАЦИЕЙ ОРГАНИЗАЦИЙ" (с изменениями на: 22.01.2016)

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
единовременного пособия женщинам,
вставшим на учет в медицинские
организации в ранние сроки
беременности, пособия по
беременности и родам уволенным в
связи с ликвидацией организации"

(в редакции приказа департамента социальной защиты населения Кемеровской области от 18.05.2015 N 50)

     В ___________________________________
     _____________________________________
     (наименование уполномоченного органа)

Заявление о назначении и выплате пособия по беременности и родам в соответствии с Федеральным законом "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

Я, ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Место жительства ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

Место пребывания ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

Сведения о представителе * ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

___________________________________________________________________________

(адрес места жительства)

Документ, удостоверяющий личность представителя ** ____________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя *** _________________

___________________________________________________________________________