(в редакции приказа департамента социальной защиты населения Кемеровской области от 18.05.2015 N 50)
В ___________________________________
_____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Заявление о назначении и выплате единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинские организации в ранние сроки беременности, в соответствии с Федеральным законом "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"
Я, ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Документ, удостоверяющий личность (указать вид документа) | |||
Серия | номер | ||
Кем выдан | |||
Дата выдачи | |||
Место жительства ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)
Место пребывания ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)
Сведения о представителе * ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
Документ, удостоверяющий личность представителя ** ____________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя *** _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________