Дана ______________________________________________________________________
Ф.,И.,О. клиента, дата рождения
___________________________________________________________________________
домашний адрес
о наличии/отсутствии противопоказаний
(бактерио- или вирусоносительство, хронический алкоголизм, карантинные
инфекционные заболевания, активные формы туберкулеза, тяжелые психические
расстройства, венерические заболевания, другие заболевания, требующие
лечения в специализированных учреждениях здравоохранения)
к предоставлению социальных услуг на дому.
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок действия справки _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Члены комиссии ВКК ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись: Печать