Первичный акт обследования
Ф.,И.,О. __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Причины обращения _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Возможность самообслуживания ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Возможность передвижения __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Эмоциональное здоровье ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Физическое здоровье _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Родственные связи _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия проживания ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие коммунальных удобств ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы специалиста, проводившего обследование: ____________________________
___________________________________________________________________________